Metastasierter Brustkrebs

Brustkrebs – Überblick

Sowohl in Österreich als auch in den westlichen Industrieländern ist Brustkrebs (Mammakarzinom) die häufigste Krebserkrankung bei Frauen. Im Jahr 2014 wurden über 5.000 Frauen mit der Diagnose konfrontiert. Während die Inzidenzrate (Häufigkeit an Neuerkrankungen innerhalb eines definierten Zeitraums) im letzten Jahrzehnt relativ stabil geblieben ist, ist die altersstandardisierte Sterberate deutlich gesunken – immer mehr Frauen, die an Brustkrebs erkranken, sterben nicht daran.

Dank innovativer Ansätze in Diagnostik und Therapie haben sich die Überlebenschancen von betroffenen Frauen in den letzten Jahren stetig verbessert, weiters ist dank heutiger zur Verfügung stehender Therapiemaßnahmen auch die Lebensqualität von Brustkrebspatientinnen deutlich besser als noch vor einigen Jahren. Entscheidend für die Prognose ist unter anderem, in welchem Stadium die Tumorerkrankung erkannt wird, also wie groß der Tumor bei der Diagnose ist und ob bzw. wie weit sich dieser bereits ausgebreitet hat – im Frühstadium ist es in vielen Fällen möglich, die Erkrankung gut zu behandeln und zu heilen. Anders gestaltet sich die Situation, wenn bereits Lymphknoten befallen (regionalisiertes Stadium) oder Metastasen vorhanden sind (disseminiertes Stadium) – in diesem Stadien sind die Überlebensraten geringer. Aus diesem Grund kommt beim Thema Brustkrebs der Vorsorge und Früherkennung eine besondere Bedeutung zu. Weitere allgemeine Informationen zum Thema Brustkrebs finden Sie hier.

Metastasierter Brustkrebs – Was bedeutet das?

Metastasierter Brustkrebs bedeutet, dass sich die Erkrankung ausgebreitet hat und weiter fortgeschritten ist – der Krebs ist in diesem Stadium nicht mehr auf die Brust beschränkt, sondern betrifft nun auch andere Gewebe oder Organe. Allein die Diagnose Brustkrebs ist für Betroffene ein Schock, kommt hinzu, dass bereits Metastasen vorhanden ist, ist die Situation umso belastender. Allerdings gibt es auch in diesem Stadium zahlreiche Behandlungsmöglichkeiten, mithilfe welcher es in vielen Fällen u.a. möglich ist, die Erkrankung längerfristig zu kontrollieren bzw. bei guter Lebensqualität über mehrere Jahre zu stabilisieren.

Bei Metastasen handelt es sich um Tochtergeschwülste, also um Tumorabsiedelungen, die den Primärtumor (eigentlicher Tumor) verlassen und über das Blut oder die Lymphbahnen in andere Gewebe oder Organe gelangen. Was genau dazu führt, dass Tumorzellen weiterwachsen und zu Metastasen führen, ist noch nicht vollständig geklärt. Wie hoch das Risiko für Metastasen ist, orientiert sich u.a. am Krankheitsstadium zum Zeitpunkt des Behandlungsbeginns und an den biologischen Eigenschaften der Erkrankung.

Bei einem örtlich begrenzten Tumor stellt die Operation im Regelfall die Standardbehandlung dar. Im Rahmen der Operation wird versucht, das Tumorgewebe möglichst vollständig aus der Brust zu entfernen. Allerdings besteht die Möglichkeit, dass sich bereits vor dem Eingriff Krebszellen abgelöst und über das Blut oder die Lymphbahnen im Körper verteilt haben, darüber hinaus kann es sein, dass nach der Operation nicht sichtbare Tumorzellen im Körper zurückbleiben. Bleiben Tumorzellen im Körper zurück, kann von diesen auch noch nach Jahren ein örtlicher Rückfall in der Brust oder in anderen Organen ausgehen. Um einem derartigen Rückfall und der späteren Bildung von Metastasen vorzubeugen wird häufig ergänzend zur Operation eine sogenannte „adjuvante Therapie“ durchgeführt – Ziel der Bestrahlung und medikamentösen Therapie ist es, diese nicht direkt sichtbaren Krebszellen, die sich nach einer Operation noch im Körper befinden können, frühzeitig zu vernichten. Mehr zum Thema „adjuvante Therapie“ lesen Sie hier.

Nichtsdestotrotz bleibt ein Risiko, dass es auch nach einer Operation und einer adjuvanten Therapie zur Metastasenbildung (Metastasierung) kommt. Bei einem, wenn auch verhältnismäßig geringen, Teil aller Patientinnen, wird der Krebs erst im metastasierten Stadium diagnostiziert und damit in einem Stadium, in welchem Heilung durch eine Operation nicht möglich ist.

Wo entstehen Metastasen bei Brustkrebs?

Als Fernmetastasen wird bei einem Mammakarzinom jedes Tumorgewebe bezeichnet, welches sich nicht im Bereich der betroffenen Brust befindet. So gelten befallene Lymphknoten im Bereich der Brust, der Achsel, ober- und unterhalb des Schlüsselbeins und am knöchernen Brustbein nicht als Metastasen im engeren Sinn, Lymphknoten, die sich nicht in der näheren Umgebung der betroffenen Brust befinden hingegen schon. Auch ein neuer Tumor in der anderen Brust wird nicht als Metastase, sondern als neue Erkrankung gewertet.

Bei Brustkrebs kommt es häufig zu Metastasen in den Knochen, in der Leber und in der Lunge, seltener sind Hirn- und Hautmetastasen. Darüber hinaus können auch noch andere Organe von der Metastasierung betroffen sein.

Öfter als Lunge, Leber und andere Organe ist jedoch vor allem das Knochengewebe bei fortgeschrittenem Brustkrebs von Metastasen betroffen. Sie entstehen, wenn sich unkontrolliert wachsende Krebszellen aus dem Primärtumor in der Brust lösen, in das Knochengewebe einwandern und sich dort ansiedeln. Mögliche Anzeichen für Knochenmetastasen sind u.a. Schmerzen und Brüche, die sich nicht auf einen Unfall zurückführen lassen. Zur Behandlung von Knochenschmerzen und zur Vorbeugung von Knochenbrüchen stehen verschiedene Medikamente zur Wahl, darunter Medikamente aus der Gruppe der sogenannten Bisphosphonate und der Wirkstoff Denosumab. Mithilfe der Medikamente kann erreicht werden, dass weniger Strahlenbehandlungen und Operationen notwendig sind.

Bisphosphonate werden als Tablette oder Infusion verabreicht und wirken dem Knochenabbau entgegen, indem sie sich am Knochen anlagern und den Abbau des Knochens durch Knochenabbauzellen (Osteoklasten) verringern. Einige Medikamente verringern weiters die Bildung von minderwertigem Knochengewebe. Bei Denosumab handelt es sich um einen in den Knochenstoffwechsel eingreifenden Antikörper, der unter die Haut injiziiert wird und ebenfalls den durch Metastasen bedingten Knochenabbau verringert. Unter Umständen können noch weitere Behandlungen wie z.B. eine Strahlenbehandlung notwendig sein.

Behandlungsplanung

Die Therapie ist bei einem metastasierten Mammakarzinom sehr individuell und wird genau an die spezifische Situation der Frau angepasst. Die Behandlungsplanung orientiert sich an vielen verschiedenen Faktoren, darunter an den biologischen Eigenschaften der Tumorzellen, an der genauen Lokalisation der Tumorabsiedelungen, an der Anzahl der Metastasen, am Allgemeinzustand und am genauen Beschwerdebild der Patientin. Darüber hinaus spielen die Verbesserung und der Erhalt der Lebensqualität sowie die persönlichen Wünsche und Vorstellungen der Patientin eine entscheidende Rolle.

Individuelle Befunde bilden die Grundlage für die genaue Bestimmung des Krankheitsstadiums (Staging) und für die Planung der Behandlung.

Zu den möglichen bildgebenden Untersuchungen, die bei Anzeichen auf eine Metastasierung durchgeführt werden zählen u.a. die Ultraschall- und Röntgenuntersuchung, die Computertomographie (CT), die Magnetresonanztomographie (MRT) und das Szintigramm (bei Verdacht auf Knochenmetastasen). Mithilfe einer Blutuntersuchung können auffällige Tumormarker und andere krankheitsbedingte Veränderungen bestimmt werden, weiters können bei Möglichkeit eine Biopsie und eine Untersuchung der Zellen unter dem Mikroskop und mit molekularbiologischen Methoden (molekularbiologische Diagnostik) durchgeführt werden.

Systemische und lokale Therapien

Sogenannte systemische Therapien stellen in den meisten Fällen die wichtigste Therapie dar. Bei systemischen Therapien handelt es sich um Behandlungen, die sich nicht nur gegen den Primärtumor oder bereits diagnostizierte Metastasen richten, sondern die im ganzen Körper wirken und so weitere Krebszellen zerstören, die möglicherweise woanders im Körper verstreut sind. Für die systemische Therapie stehen unterschiedliche Medikamente zur Verfügung. Ergänzend zur systemischen Therapie kann eine lokale Therapie erfolgen. Hierbei handelt es sich um Behandlungsverfahren, die lokal und damit gezielt auf bestimmte Metastasen wirken, beispielsweise gezielte Bestrahlungen oder Operationen.

Systemische Therapie – Welche Therapien kommen in Frage?

Eine systemische Therapie verfolgt das Ziel, die Krebsausbreitung und das Krebswachstum im ganzen Körper zu bremsen. Mögliche Therapien im Rahmen einer systemischen Therapie sind die antihormonelle Therapie, die Chemotherapie und die zielgerichtete Therapie. Unter Umständen können auch noch weitere Medikamente eingesetzt werden.

Antihormonelle Therapie

Eine antihormonelle Therapie stellt eine Behandlungsmöglichkeit dar, wenn die Tumorzellen abhängig von Hormonen wachsen. Es stehen unterschiedliche Medikamente zur Verfügung, welchen gemein ist, dass sie in die Produktion der körpereigenen Hormone eingreifen. Entscheidend für die Wahl eines Medikaments ist unter anderem, ob die Behandlung vor oder nach den Wechseljahren erfolgt. Ist ein Medikament nicht mehr (ausreichend) wirksam, kann auf ein anderes gewechselt werden. Wachsen die Metastasen trotz antihormoneller Therapie schnell, beispielsweise weil die Zellen nicht mehr auf die Therapie ansprechen, dann stellt eine Chemotherapie womöglich eine sinnvollere Behandlungsalternative dar.

Chemotherapie

Bei einer Chemotherapie handelt es sich um eine Therapie, durch welche die Tumorzellen in ihrem Wachstum gestört bzw. so geschädigt werden, dass sie sich nicht mehr teilen können und absterben. Die im Rahmen einer Chemotherapie eingesetzten Medikamente werden als Zytostatika bezeichnet – es stehen verschiedene Substanzgruppen (z.B. Alkylantien, zytostatisch wirkende Antibiotika, Antimetaboliten, Mitosehemmer) und zahlreiche Zytostatika zur Verfügung, die Brustkrebspatientinnen zumeist als Infusion über einen Tropf oder als Tablette verabreicht werden.

Die Chemotherapie kann im Rahmen der Brustkrebsbehandlung in unterschiedlichen Stadien eingesetzt werden, darunter

• in frühen Krankheitsstadien vor einer Operation („neoadjuvante Therapie“), um das Rückfallrisiko zu senken oder einen großen Tumor so zu verkleinern, sodass eine (brusterhaltende) Operation möglich wird,
• nach einer operativen Entfernung des Tumors („adjuvante Therapie“) bei Patientinnen, bei welchen Risikofaktoren für einen Rückfall vorliegen und
• bei metastasiertem Brustkrebs („palliative Therapie“). Ziel der palliativen Therapie ist es einerseits, die Tumorausbreitung und das Tumorwachstum zu bremsen, andererseits Beschwerden zu lindern und die Lebenszeit bei guter Lebensqualität zu verlängern. Wie lange die Behandlung dauert und wie oft sie wiederholt wird, ist von der individuellen Situation abhängig.

Die Medikamente werden in bestimmten Abständen verabreicht und bei metastasiertem Brustkrebs so lange gegeben, wie das Fortschreiten der Erkrankung gebremst werden kann. Da eine längere Therapie auch gleichzeitig bedeutet, dass Patientinnen länger mit den Nebenwirkungen der Behandlung leben müssen, sollte der Nutzen einer palliativen Chemotherapie vor Behandlungsbeginn genau gegen die Nebenwirkungen abgewogen werden.

Nebenwirkungen

Eine Chemotherapie wirkt insbesondere auf Zellen, die einer häufigen Zellteilung unterliegen. Neben Tumorzellen können dies auch Zellen von gesundem Gewebe sein, beispielsweise die Zellen der Magen- und Darmschleimhaut, die blutbildenden Zellen im Knochenmark oder die Zellen der Haarwurzeln.

Dies erklärt auch, wieso vielen Frauen während einer Chemotherapie die Haare ausfallen. Weitere mögliche Nebenwirkungen von Zytostatika sind u.a. Übelkeit und Erbrechen, Schleimhautentzündungen im Bereich des Verdauungstrakts, erhöhte Infektionsneigung, Abgeschlagenheit und Müdigkeit. Welche Beschwerden auftreten und wie belastend die Chemotherapie insgesamt ist, ist von Frau zu Frau verschieden und hängt u.a. damit zusammen welche Zytostatika in welcher Dosierung verabreicht werden. Während viele Patientinnen die Therapie gut vertragen und allgemein gut mit den Begleiterscheinungen zurechtkommen, leiden andere Frauen deutlich mehr unter den gleichen Medikamenten. Einigen Nebenwirkungen kann heute gut vorgebeugt werden und im Regelfall verschwinden beinahe alle Nebenwirken nach der Behandlung.

Zielgerichtete Therapie

Im Rahmen einer zielgerichteten Therapie werden Substanzen eingesetzt, die gezielt jene Vorgänge in Tumorzellen blockieren, die für das Wachstum von Tumorgewebe wichtig sind. Diese relativ neuen Wirkstoffe, die in den Stoffwechsel der Krebszellen eingreifen, sind allerdings nur dann effektiv, wenn die Zielstrukturen, gegen welche sich die Medikamente richten im Tumorgewebe nachgewiesen werden können. Aus diesem Grund nützen zielgerichtete Therapien nicht allen Brustkrebspatientinnen. Die Behandlung wird häufig mit einer anderen Therapie kombiniert, beispielsweise mit einer Hormon- oder Chemotherapie.

Als Beispiel für eine zielgerichtete Therapie lässt sich die Klasse der CDK4/6 Hemmer nennen. Diese relativ neuen Substanzen werden mit einer antihormonellen Therapie kombiniert. Durch die Kombination der beiden Substanzen kann das Wachstum der Krebszellen effektiver verlangsamt werden, wodurch das Fortschreiten der Erkrankung verzögert wird.

Zusammengefasst lässt sich sagen, dass heute sehr viele verschiedene Therapien und Medikamente zur Verfügung stehen, die bei der Behandlung von Brustkrebs eingesetzt werden können. Darüber hinaus werden viele neue Wirkstoffe in Rahmen klinischer Studien erforscht. Welche Therapien und Medikamente im Einzelfall in Frage kommen, wie diese wirken und mit welchen Besonderheiten und Nebenwirkungen sie einhergehen, können immer am besten die behandelnden Ärzte erklären.

Schmerztherapie

Für die Tumorschmerztherapie mit Medikamenten stehen verschiedene Substanzgruppen und Schmerzmedikamente zur Verfügung, die in unterschiedlichen Formen verabreicht werden können (z.B. Tabletten, Infusionen, Injektionen, Schmerzpumpen etc.). Wenn die Erkrankung weiter fortgeschritten ist bzw. nicht mehr dauerhaft aufgehalten werden kann, helfen die Medikamente dabei, dass Patientinnen aufgrund von Schmerzen nicht zusätzlich an Lebensqualität verlieren.

Allgemein wird unterschieden zwischen Opioiden und Nicht-Opioiden. Letztgenannte umfassen nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) wie z.B. die Wirkstoffe Ibuprofen und Acetylsalicylsäure sowie Paracetamol und Metamizol. Einige dieser Schmerzmittel haben neben einer schmerzlindernden auch eine entzündungshemmende oder krampflösende Wirkung.

Zu den Opioiden zählen hingegen Wirkstoffe, die einerseits die Weiterleitung und Verarbeitung von Schmerzreizen beeinflussen, andererseits auch direkt im Gewebe wirken. Es wird zwischen schwach wirksamen Opioiden (z.B. Codein, Tramadol) und stark wirksamen Opioiden (z.B. Morphin) unterschieden. Darüber hinaus stehen noch weitere Medikamente, sogenannte Koanalgetika, zur Schmerzlinderung bei Tumorschmerzen zur Verfügung.

WHO-Stufenschema zur medikamentösen Krebsschmerztherapie

Eine internationale Grundlage für eine individuell angepasste Schmerztherapie bei erwachsenen Krebspatienten stellt das Stufenschema der Weltgesundheitsorganisation (WHO) dar („Cancer Pain Ladder for Adults“). Hierbei handelt es sich um einen Drei-Stufen-Plan: Stufe 1 sieht bei schwachen bis moderaten Schmerzen die Gabe von Nicht-Opioiden vor; Stufe 2 sieht vor, dass bei mittelstarken Schmerzen schwache bis mittelstarke Opioide verabreicht werden, gegebenenfalls kombiniert mit Medikamenten aus Stufe 1; Stufe 3 sieht vor, dass Patienten mit starken Schmerzen verschreibungspflichte Opioide erhalten, welche bei Bedarf mit Medikamenten aus Stufe 1 kombiniert werden.

Das WHO-Stufenschema ist eine Empfehlung, welche aufzeigt, welche Medikamente in Abhängigkeit von der Stärke der Schmerzen verwendet werden sollten und welche Medikamente sich gut bzw. nicht miteinander kombinieren lassen. Es handelt sich allerdings nicht um eine Anordnung, die von Anfang bis Ende befolgt werden muss. Welche Medikamente eingesetzt werden ist von Patient zu Patient verschieden – die Schmerztherapie wird, ebenso wie die Brustkrebsbehandlung, stets individuell auf die jeweilige Situation zugeschnitten und vorab ausführlich mit dem behandelten Arzt geklärt. Ergänzend zur medikamentösen Schmerztherapie können noch andere Therapien (nicht-medikamentöse Therapien) eingesetzt werden, welche die Tumorschmerztherapie unterstützen und dabei helfen, Schmerzen und andere Beschwerden zu lindern.