Malaria – Ansteckungswege, Symptome, Behandlung

Was ist Malaria?

Malaria (Wechselfieber, Sumpffieber) ist eine Tropenkrankheit/Infektionskrankheit. Sie wird durch einzellige Parasiten, sogenannte Plasmodien, hervorgerufen, welche zumeist über einen Stich der Anopheles-Mücke auf den Menschen übertragen werden. Es existieren verschiedene Arten von Plasmodien, je nach genauem Erregertyp können sich verschiedene Malariaformen entwickeln. Typisch für die Erkrankung sind Fieberschübe, daneben treten je nach Malariaform noch verschiedene andere Symptome auf. Nicht selten führt die Erkrankung auch zu schweren Komplikationen. Rechtzeitig und richtig behandelt ist Malaria heilbar, unbehandelt kann sie tödlich verlaufen.

Malaria ist weltweit eine der bedeutendsten Infektionskrankheiten. Sie kommt in tropischen und subtropischen Regionen aller Kontinente, mit Ausnahme von Australien, in etwa 100 Ländern vor, überwiegend wird die Erkrankung in Ländern Afrikas, Asiens und Südamerikas erworben.
Ein erhöhtes Ansteckungsrisiko besteht u. a. in Nigeria, in der Demokratischen Republik Kongo, in Mosambik, Uganda, Kenia, Madagaskar, Ghana, in Teilen Tansanias und Namibias und in anderen tropisch-subtropischen Regionen Afrikas südlich der Sahara, im Osten und Nordosten Indiens und im Bereich des Amazonasbeckens in Brasilien, Bolivien, Ecuador, Kolumbien, Venezuela und anderen Ländern, die Anteil an dieser Region haben. Die Ansteckungsgefahr in einem Land kann von Region zu Region variieren und hängt u. a. von der Höhenlage (Meereshöhe), Temperatur und Luftfeuchtigkeit ab.

Schätzungen zufolge leben etwa 40 Prozent* der Weltbevölkerung in Malaria-Epidemiegebieten. Etwa 200 Millionen Menschen* erkranken dort jährlich an Malaria, etwa 600.000 Menschen* sterben jährlich an der Erkrankung, ein großer Teil davon sind Kinder unter fünf Jahren.

Ursachen (Ansteckungswege)

Ursache für Malaria sind einzellige Parasiten, die Plasmodien. Die Übertragung der Erreger erfolgt durch den Stich einer blutsaugenden weiblichen Stechmücke der Gattung Anopheles (Anopheles-Mücke, auch Malaria-Mücke genannt), die mit Plasmodien infiziert ist.

Die Anopheles-Mücke ist dämmerungs- und nachtaktiv, man wird also zumeist in den Abend- und Nachtstunden gestochen. Wird ein nicht behandelter Betroffener von einer nicht infizierten Mücke gestochen, kann die Mücke die Erreger aufnehmen und diese beim Stechen der nächsten Person auf diese übertragen.

Was passiert nach dem Stich einer mit Plasmodien infizierten Anopheles-Mücke?
Bei einem Stich gelangen mit dem Speichel der Mücke Sporozoiten (Entwicklungsstadium, infektiöses Stadium von Plasmodien) in die Blutbahn des Gestochenen. Über die Blutbahn gelangen die Erreger rasch in die Leber. Sie dringen in die Leberparenchymzellen ein, wo sie sich teilen und sich in das nächste Entwicklungsstadium (Gewebeschizonten) umwandeln; diese Gewebeschizonten füllen fast die ganze Leberzelle aus. Je nach Plasmodienart dauert dieser Zyklus zwischen etwa fünf und sieben und sechs und 18 Tagen.
Im Inneren des Schizonten entstehen reife Merozoiten (weitere Generation im Entwicklungszyklus), die, nach dem der Schizont geplatzt ist, ins Blut gelangen und dort die Erythrozyten (rote Blutkörperchen) befallen. Die Zahl der Merozoiten hängt von der Erregerart ab; bei Plasmodium falciparum, dem Erreger der Malaria tropica, ist die Zahl am höchsten. Die Merozoiten heften sich an die roten Blutkörperchen und entwickeln sich zum reifen erythrozytären Schizonten. Diese Phase wird als erythrozytäre Phase bezeichnet. In diesem Schizonten entwickeln sich nun wiederum viele neue Merozoiten. Beim Zerfall des roten Blutkörperchens werden sie freigesetzt und können weitere rote Blutkörperchen befallen.

Weitere Übertragungswege

Weitere mögliche Übertragungswege der Erreger sind Bluttransfusionen, die gemeinsame Verwendung von nicht oder nicht ausreichend sterilisierten Kanülen und Spritzen beim Drogenkonsum, infizierte Injektions- und Infusionsnadeln und die Übertragung über die Plazenta von der Mutter auf das ungeborene Kind. Aufgrund strenger Sicherheits- und Hygienevorschriften sind solche Übertragungswege in Österreich jedoch praktisch nicht gegeben. Eine direkte Übertragung von Mensch zu Mensch (z. B. Tröpfcheninfektion/Übertragung beim Husten und Niesen) ist nicht möglich.

Formen

Es gibt nicht nur eine Plasmodienart, sondern verschiedene Plasmodienarten, die beim Menschen verschiedene Malariaformen verursachen können. Zu diesen zählen u. a.:

• Plasmodium falciparum, Erreger der Malaria tropica (kommt in einem großen Teil aller Malariagebiete vor)
• Plasmodium ovale und Plasmodium vivax, Erreger der Malaria tertiana (Plasmodium ovale kommt hauptsächlich in Westafrika vor, Plasmodium vivax hauptsächlich in Südamerika)
• Plasmodium malariae, Erreger der Malaria quartana (findet sich in tropischen Regionen weltweit)
• Plasmodium knowlesi, Erreger der Plasmodium knowlesi-Malaria (kommt nur in Südostasien vor)

Flughafen- und Baggage-Malaria

Besondere, jedoch seltene Formen der Malaria sind die Flughafen-Malaria und die Baggage-Malaria. Hierbei erfolgt die Infektion durch importierte infizierte Mücken auf einem Flughafen außerhalb des jeweiligen Malariagebietes oder in dessen unmittelbarer Umgebung oder im Flugzeug bzw. durch infizierte Mücken, die sich im Gepäck von Flugreisenden befinden und so importiert werden.

Symptome und mögliche Komplikationen

Das genaue Beschwerdebild und die Inkubationszeit, also der Zeitraum zwischen dem Eindringen des Erregers in den Körper und dem Auftreten der ersten Symptome/dem Ausbruch der Krankheit, hängen von der Plasmodienart ab.

Bei Infektionen durch Plasmodium falciparum beträgt die Inkubationszeit etwa sieben bis 15 Tage, bei Plasmodium vivax und Plasmodium ovale 12 bis 18 Tage und bei Plasmodium malariae 18 bis 40 Tage. Bei allen Formen sind prinzipiell auch längere Inkubationszeiten möglich, beispielsweise im Fall von nicht effektiven Vorbeugemaßnahmen (Prophylaxe).

Allgemeine Malariasymptome sind allgemeines Krankheitsgefühl, Kopf- und Gliederschmerzen und Fieber, nicht selten kommt es auch zu Übelkeit, Durchfall, Erbrechen und Schwindel. Die genaue Art der Symptome und deren Schwere sind von Malariaform zu Malariaform verschieden.

Malaria tropica

Am schwersten sind die Symptome bei Malaria tropica, da die Erreger hier junge und ältere rote Blutkörperchen befallen und im Verlauf eine besonders große Zahl an roten Blutkörperchen zerstören. Die Malaria tropica gilt als die gefährlichste Malariaform. Neben Symptomen wie Abgeschlagenheit, Kopfschmerzen, Gliederschmerzen, unregelmäßigen Fieberschüben oder kontinuierlichem Fieber, Erbrechen und Durchfällen mit Fieber kann es bei dieser Form auch zu Atembeschwerden, trockenem Husten und Anämie (Blutarmut in Folge der Zerstörung von roten Blutkörperchen) kommen. Bei einem großen Teil der Patienten besteht eine Thrombopenie (verminderte Anzahl von Blutplättchen im Blut), außerdem kann es zu einer Milzvergrößerung und Lebervergrößerung kommen. Mögliche Komplikationen sind u. a. zerebrale Malaria mit Krampfanfällen und Bewusstseinstrübungen bis hin zu Koma, Beeinträchtigungen der Nierenfunktion und akutes Nierenversagen, Befall der Lunge (pulmonale Malaria) mit Lungenödemen, Kreislaufkollaps, hämolytische Anämie und disseminierte intravasale Koagulopathien (DIC, gestörter Ablauf der Blutgerinnung). Unbehandelt kann Malaria tropica tödlich verlaufen.

Malaria tertiana

Bei einer Malaria tertiana sind die Symptome meistens deutlich schwächer als bei Malaria tropica. Die Malaria tertiana beginnt zumeist plötzlich mit Fieber und wenig charakteristischen Beschwerden wie Kopfschmerzen. Nach einigen Tagen beginnen die Fieberanfälle rhythmisch aufzutreten (etwa alle 48 Stunden). Häufig kommt es auch zu Schüttelfrost, in dessen Verlauf das Fieber schnell auf Werte um 40°C ansteigen kann. Nach einer Fieberdauer von etwa drei bis vier Stunden und unter starken Schweißausbrüchen fällt die Temperatur dann abrupt auf Normalwerte ab. Komplikationen und ein tödlicher Verlauf sind bei Malaria tertiana selten, es kann jedoch nach Jahren zu einem Rückfall kommen.

Malaria quartana

Die Malaria quartana ist seltener als andere Malariaarten. Typisch sind Fieberschübe jeden dritten Tag, wobei die Temperatur auf bis zu 40°C ansteigen kann. Begleitend kann es zu Schüttelfrost kommen. Ähnlich wie bei Malaria tertiana klingt das Fieber nach ein paar Stunden unter starken Schweißausbrüchen ab. Zu den möglichen Komplikationen zählen u. a. Nieren- und Milzschäden. Bis zu 40 Jahre nach der Erstinfektion (Ansteckung) kann es zu Rückfällen kommen.

Plasmodium knowlesi-Malaria

Die Plasmodium knowlesi-Malaria kommt nur in Südostasien vor, wo der Erreger ein Reservoir (ökologische Nische, wo sich Erreger sammeln und vermehren können und von welcher eine Infektion ausgehen kann) in bestimmten Affen (Makaken) hat. In seltenen Fällen werden die Erreger von Anopheles-Mücken auf den Menschen übertragen. Charakteristisch sind tägliche Fieberschübe, außerdem kann es zu Kopf- und Gliederschmerzen und Schüttelfrost kommen.

Die Auflistung der hier angeführten Symptome dient dem Überblick und kann unvollständig sein, zudem kann ein Symptom Anzeichen für eine andere Erkrankung sein. Auch muss nicht jedes hier angeführte Symptom bei Malaria auftreten. Im Zweifelsfall oder bei Verdacht auf eine Erkrankung sollte stets das ärztliche Gespräch gesucht werden.

Diagnose

Wenn es während eines Aufenthalts in einem Malaria-Risikogebiet oder in den Wochen nach einem Aufenthalt in einem Malaria-Risikogebiet zu Fieber und/oder anderen möglichen Malaria-Anzeichen kommt, sollte ein Arzt aufgesucht werden. Da die Erkrankung manchmal auch erst sehr verzögert auftreten kann, sollte auch Monate nach einer Reise in ein Malaria-Risikogebiet im Fall einer fieberhaften Erkrankung ein Arzt aufgesucht werden. Erste Ansprechpartner sind der Allgemeinarzt (Hausarzt), welcher bei Bedarf an einen erfahrenen Facharzt zuweist, und der Facharzt für Tropenmedizin.
Zu Beginn der Abklärung steht die ausführliche Anamnese, im Rahmen welcher sich der Arzt u. a. nach den genauen Beschwerden, dem Zeitpunkt des Auftretens der Symptome, Auslandsreisen (bereiste Gebiete, Reisedauer etc.) und anderen Punkten erkundigt, die für die Diagnose wichtig sind. Bei Verdacht auf Malaria werden im Anschluss Blutuntersuchungen durchgeführt, um den Erreger nachzuweisen und den Schweregrad der Erkrankung einschätzen zu können. Neben Blutuntersuchungen und der allgemeinen körperlichen Untersuchung können noch weitere Untersuchungen erforderlich sein (zusätzliche Blutuntersuchungen, Röntgenuntersuchung des Brustkorbs u. a.). Der genaue Ablauf der Abklärung richtet sich nach der Situation des Patienten.

Behandlung

Die Behandlung von Malaria hängt von verschiedenen Faktoren ab, darunter: Art des Erregers und Form der Malaria, Schweregrad der Erkrankung, mögliche Einnahme von Medikamenten zur Prophylaxe im Vorfeld, mögliche Begleiterkrankungen und Einnahme von anderen Medikamenten, mögliches Vorliegen einer Schwangerschaft, mögliche Unverträglichkeiten und Kontraindikationen (Gegenanzeigen) gegen Malaria-Medikamente u. a.

Die Behandlung von Malaria erfolgt mit Medikamenten. Es stehen verschiedene Malariamittel zur Verfügung, je nach Erreger können verschiedene Wirkstoffe zum Einsatz kommen.

Zur Therapie einer unkomplizierten Malaria tropica erhalten Patienten meistens ein Kombinationspräparat (in Tablettenform) aus Atovaquon/Proguanil, Artemether/Lumefantrin oder Dihydroartemisinin/Piperaquin. Patienten mit einer Malaria tropica werden stationär im Krankenhaus behandelt, im Fall eines komplizierten Verlaufs (z. B. bei Beteiligung des zentralen Nervensystems, Nierenschwäche und anderen Organkomplikationen) ist eine Behandlung auf der Intensivstation notwendig. Patienten erhalten dann zumeist eine Therapie mit Artesunat, welche als Injektion verabreicht wird, danach erfolgt eine orale Therapie (Behandlung mit Tabletten) mit Atovaquon/Proguanil. Die Kombination aus Artemether/Lumefantrin oder Atovaquon/Proguanil kann auch bei einer Malaria tertiana zum Einsatz kommen, danach sollten über mehrere Tage noch andere Tabletten eingenommen werden, um spätere Rückfälle der Infektion zu verhindern. Bei Malaria quartana wird wiederum ein anderer antiparasitärer Wirkstoff eingesetzt. Malaria tertiana und quartana können in der Regel ambulant behandelt werden. Die Behandlung bei einer Plasmodium knowlesi-Malaria entspricht jener der Malaria tropica.

Neben den Medikamenten zur Ursachenbekämpfung kommen je nach Bedarf noch weitere Behandlungsmaßnahmen zum Einsatz, darunter z. B. fiebersenkende Mittel, Bluttransfusionen bei kompliziertem Verlauf und starker Blutarmut, bestimmte Medikamente gegen Krampfanfälle u. a. Darüber hinaus sind körperliche Schonung und ausreichend Erholung sehr wichtig.

Prophylaxe (Vorbeugende Maßnahmen)

Unter dem Begriff “Prophylaxe“ werden prinzipiell alle Maßnahmen zusammengefasst, die dazu dienen, eine Beeinträchtigung der Gesundheit durch Risikofaktoren, Krankheiten und Unfälle zu verhindern. Prinzipiell gibt es zwei Möglichkeiten, um Malaria vorzubeugen, wenn man sich in einem Malaria-Risikogebiet aufhält, darunter die sogenannte Expositionsprophylaxe (Vermeidung von Insektenstichen) und die Chemoprophylaxe (medikamentöse Vorbeugung/Malariaprophylaxe). Eine Schutzimpfung gegen Malaria steht derzeit nicht zur Verfügung.

Expositionsprophylaxe

Unter “Expositionsprophylaxe“ fallen alle Maßnahmen, die helfen Mückenstiche zu vermeiden. Hierzu zählen:

• Mit Einbruch der Dämmerung, abends und nachts: Aufenthalt in Räumen, die vor Mücken gesichert sind (Räume mit Klimaanlagen und Mückengittern vor den Fenstern und Türen).
• Das Schlafen unter Moskitonetzen bietet zusätzlichen Schutz in der Nacht. Die Netze sollten zuvor mit insektenabtötenden Substanzen imprägniert werden, es stehen auch vorimprägnierte Netze zum Kauf zur Verfügung.
• Möglichst helle und hautbedeckende Bekleidung (lange Hosen, Socken, langärmelige Blusen und Hemden) tragen, die zuvor optimalerweise mit entsprechenden Mitteln imprägniert wurden (zunehmend mehr Hersteller bieten auch vorimprägnierte Kleidungsstücke an).
• Auf unbedeckter Haut (z. B. Hals, Hände) sollten Mückenschutzmittel (Repellents) angewendet werden. Es stehen verschiedene Repellentien zur Verfügung, wobei es wichtig ist, sich beim Kauf zu vergewissern, dass das jeweilige Mittel zum Schutz vor Anophelesmücken geeignet ist. Die Sprays, Salben und Cremes bieten auf jenen Hautstellen, die direkt mit dem Mittel behandelt werden Schutz vor den Stichen der Mücken. Vor Antritt der Reise ist es wichtig, sich mit den Mitteln genau vertraut zu machen (Anwendungsart, Schutzdauer etc.).

Chemoprophylaxe

Richtig und konsequent angewendet bietet die Kombination aus imprägnierter Kleidung, Repellentien und anderen Maßnahmen einen guten Schutz vor Mückenstichen. Darüber hinaus können verschiedene Medikamente (Chemoprophylaxe) das Risiko an Malaria zu erkranken reduzieren. Es stehen verschiedene Präparate zur Verfügung, die auch zur Behandlung der Erkrankung eingesetzt werden. Werden sie vorbeugend im Rahmen der Chemoprophylaxe eingesetzt, verhindern sie nicht den Mückenstich oder die Infektion an sich, sondern den Ausbruch der Erkrankung.

Welches Medikament zur medikamentösen Prophylaxe am besten geeignet ist hängt von verschiedenen Faktoren ab (genaues Reiseziel, Reisezeit, Reisedauer, mögliche Grunderkrankungen und eingenommene Medikamente, mögliche Unverträglichkeiten, mögliche Schwangerschaft u. a.) und muss mit dem Arzt im Rahmen einer Reiseberatung besprochen und individuell entschieden werden. Reisende sollten daran denken die Malariaprophylaxe frühzeitig mit ihrem Arzt zu besprechen. Eine Chemoprophylaxe bietet keinen absoluten Schutz vor Malaria, erhöht diesen jedoch maßgeblich und ist bei Reisen in Gebiete mit hohem Malariarisiko grundsätzlich empfehlenswert.

Standby-Therapie

Erfolgt bei Reisen in Gebiete mit geringem oder mittlerem Risiko keine reguläre Chemoprophylaxe, können Reisende ein Reservemedikament mitführen. Dieses kann eingenommen werden, wenn malariaverdächtige Symptome auftreten und keine ärztliche Hilfe verfügbar ist (z. B. bei Reisen in weiter abgelegene Regionen, die 48 Stunden vom nächsten Arzt entfernt sind). Diese sogenannte Standby-Therapie (notfallmäßige Selbstbehandlung (NSB)) ermöglicht es, im Notfall selbst mit einer Behandlung beginnen zu können, so wie es der Arzt vor Antritt der Reise empfohlen hat.
Die Dosierung der Medikamente hängt vom Alter, von der Größe, vom Gewicht, von der Gefährdung und anderen Faktoren ab; das individuelle Einnahmeschema sollte im Vorfeld mit dem Arzt besprochen werden. Wichtig zu beachten ist, dass das mitgeführte Reservemedikament eine Maßnahme ist, die ausschließlich für den Notfall und bis zum Erreichen von ärztlicher Hilfe gedacht ist und die keinen Arztbesuch ersetzt.

Kein Medikament ersetzt die Expositionsprophylaxe (Maßnahmen zur Vermeidung von Mückenstichen). Auch wenn eine Chemoprophylaxe durchgeführt oder ein Reservemedikament mitgeführt wird, sollten alle Maßnahmen zur Vermeidung von Mückenstichen konsequent beherzigt werden. Bei geplanten Reisen in Gebiete mit Malariarisiko ist es wichtig, sich vor Reiseantritt ärztlich beraten zu lassen und sich im Vorfeld über die Erkrankung, erforderliche Verhaltensweisen und prophylaktische Maßnahmen zu informieren.