Hüftschmerzen

Anatomie der Hüfte

Das Hüftgelenk ist ein Kugelgelenk, das sich aus Oberschenkelknochen (Femur) und einer knöchernen Pfanne im Becken (Acetabulum) zusammensetzt. Die beiden gelenksbildenden Knochenenden sind von Gelenksknorpel überzogen, der eine entscheidende Rolle bei der reibungslosen Bewegung des Gelenks spielt. Angrenzend an die knöcherne Pfanne gibt es einen weiteren Knorpel bzw. Gelenkslippe, das so genannte Labrum, welches wichtige Funktionen beim Gelenkserhalt erfüllt. Nach außen folgen weiter: Gelenkskapsel, Bänder und die kräftige Hüftmuskulatur, bestehend aus Hüftbeugern, – streckern, Adduktoren und Abduktoren.

Ursachen von Hüftschmerzen:

Zunächst einmal müssen Schmerzquellen außerhalb des Hüftgelenks, wie Beschwerden der Lendenwirbelsäule, des Kreuzdarmbeingelenks oder auch des Kniegelenks als Ursache für einen vermeintlichen Hüftschmerz ausgeschlossen werden. Oft gibt schon das Alter des/der Betroffenen Aufschluss über eine wahrscheinliche Diagnose.

Im frühkindlichen Alter werden die Schmerzen aus dem Hüftgelenk häufig auf das Knie projiziert. Bei Kindern und Jugendlichen kommen vor allem Entwicklungsstörungen wie ausgeprägte Fehlbildungen oder Dysplasien in Frage. Seit der Einführung des Hüftultraschalls (in der ersten Lebenswoche und zwischen der 6.und 8. Lebenswoche) im Rahmen der österr. Mutter Kind Pass Untersuchungen in den frühen 1990er Jahren, sind sie aber selten eine Überraschung und werden meist schon sehr früh erkannt und adäquat behandelt.¹

Der so genannte Hüftschnupfen (Coxitis fugax) kann bei Kleinkindern- und Kindern des Grundschulalters nach durchgemachter Infektionserkrankung der Atemwege oder des Darms vorübergehend Probleme machen, Bedarf aber nur in Ausnahmefällen einer gezielten Therapie. Ernst zu nehmen sind hingegen der Morbus Perthes, ein Absterben des Hüftkopfes in der gleichen Altersgruppe, oder etwas später die Wachstumsfugenlösung, welche als ein orthopädischer Notfall gilt und in die Hände von Spezialist:innen gehört.²

Im Erwachsenenalter kommen, je nach Intensität der Ausprägung und des Anspruchs der Patient:innen an das Hüftgelenk früher oder später, weitere Fehlbildungen durch Hüftschmerzen zum Vorschein. So können sowohl ein zu wenig an knöcherner Überdachung der Pfanne (Dysplasie), wie auch ein zu viel an Überdachung (Pincer Impingement; FAI) zu vorzeitigem Knorpel und Labrumschäden führen. Auch auf Seite des Oberschenkelknochens kann ein zu viel an Knochen zu einem Konflikt mit der Hüftpfanne in Beugung führen (Cam– femoroacetabuläres Impingement, FAI), was wiederum zunächst zu Knorpel- und Labrumschäden führt und unbehandelt in weiterer Folge die Entstehung einer vorzeitigen Hüftarthrose begünstigt.³

Ebenfalls in dieser Altersgruppe leiden einige Menschen an einem Hüftschnappen, welches in ein internes (Coxy saltans interna, Iliopsoas Impingement) oder ein externes Schnappen (Coxa saltans externa), ausgelöst durch Reiben des iliotibialen Bandes am Trochanter major, unterteilt werden kann. Wenn dieses Schnappen nicht schmerzhaft ist, muss ihm kein besonderer Krankheitswert zugeordnet werden und ist nicht weiter therapiebedürftig.⁴

Außerhalb der Gelenkskapsel finden sich zahlreiche Muskelansätze und Schleimbeutel (Bursa), die in nahezu jeder Altersgruppe zu Problemen führen können. Entzündungen dieser Strukturen können isoliert auftreten oder in Kombination mit systemischen Gelenksproblemen (Rheuma).

Die meisten dieser Erkrankungen führen unbehandelt zu einer beschleunigten Abnutzung des Hüftgelenks und gehören daher möglichst frühzeitig vom Experten abgeklärt und behandelt. Die Arthrose kann jedoch auch primär, also ohne erkennbare Ursache wie Fehlstellungen, Verletzungen oder entzündlichen Gelenkerkrankungen auftreten. Ist die Arthrose erst einmal da, kann in der Regel nur mehr der künstliche Gelenksersatz (Hüft-Prothese) komplette Beschwerdefreiheit schaffen. Er zählt zum Glück zu einer der erfolgreichsten orthopädischen Eingriffe, hat aber abnützungsbedingt nur eine begrenzte Lebensdauer und sollte daher auch nicht voreilig durchgeführt werden.⁵

Unfallbedingte Hüftprobleme treten naturgemäß in jedem Alter auf. Die Schenkelhalsfraktur zählt zu einer der häufigsten Knochenbrüche des fortgeschrittenen Erwachsenenalters. Die Versorgung erfolgt meist durch Stabilisierung mittels Verschraubung (Marknagelung) oder Einbau eines künstlichen Hüftgelenks (Endoprothese) ⁶. Eine Verrenkung des Gelenks (Luxation) tritt zum Glück nur sehr selten und nach größerer Gewalteinwirkung auf.⁷ Weichteilverletzungen wie Sehnenausrisse können leicht übersehen werden und zu einem langwierigen Verlauf führen. Eine schnelle Abklärung und rasche Therapieeinleitung durch den Experten können hier entscheidend sein, um die Verletzung nicht zu „verschleppen“.

Diagnostik:

Am Anfang der Diagnosefindung steht immer erst das Anamnesegespräch über die bestehenden Symptome, in dem Differenzialdiagnosen oft bereits deutlich eingeschränkt werden können.

Klassischerweise werden hier folgende Fragen gestellt:

• Seit wann bestehen die Beschwerden?
• Wodurch werden sie ausgelöst?
• Wo genau sitzt der Schmerz?
• Was macht die Symptome schlechter/besser?

Bei der klinischen Untersuchung sollten angrenzende Regionen, wie Knie und Lendenwirbelsäule, immer orientierend mit begutachtet werden, sowie eine höhergradige Beinlängendifferenz nicht unbeobachtet bleiben. Ein Hauptaugenmerk der Untersuchung liegt in der Überprüfung des Bewegungsumfangs in allen Ebenen (passiv und aktiv) und möglicher Einklemmungsphänomene (Impingementtests). Spezifischere Tests einzelner Hüftfunktionen (Muskelfunktion, Stabilität) gehören ebenfalls untersucht, um das Ausmaß der Funktionsstörung bestmöglich bestimmen zu können.

Bildgebende Verfahren:

Die Standardbildgebung ist die Röntgenuntersuchung in mindestens 2 Ebenen. Hier lassen sich von geschulten Untersucher:innen viele Diagnosen bestätigen oder ausschließen und evtl. bereits Hinweise für Weichteilprobleme finden, die auf dem Röntgenbild nicht abgebildet sind. Durch die Digitalisierung der Röntgenbilder lassen sich relevante Messungen mit nur wenigen Klicks durchführen oder auch Operationen planen. Ob die Untersuchung im Stehen oder Liegen durchgeführt werden soll, hängt von der jeweils betrachteten Struktur ab und sollte im Idealfall bei der Zuweisung angegeben werden.⁸

Die Magnetresonanztomografie (MRT) wird, aufgrund des guten Weichteilkontrastes, oft als ergänzende Bildgebungsmethode der Wahl neben dem Röntgen eingesetzt. Die Aussagekraft kann jedoch je nach Gerät und Einstellungen stark schwanken. Von Patient:innenseite lässt sich durch absolutes Stillliegen während der Untersuchung ein Beitrag zu besserer Bildqualität leisten. In einigen Fällen ist die Injektion eines Kontrastmittels in das Gelenk notwendig, um die Aussagekraft der Bilder weiter zu steigern. Die MRT ist aber ansonsten, wenn kein ferromagnetisches Metall im Körper implantiert wurde, ein harmloses Verfahren und im Gegensatz zu Röntgen und Computertomografie ohne Strahlenbelastung für Patient:innen.⁹

Die Computertomografie (CT) spielt in der Hüftchirurgie meist eine untergeordnete Rolle, kann aber ebenfalls wichtige Erkenntnisse über 3-dimensionale knöcherne Verhältnisse oder zur Operationsplanung liefern. In der Unfallchirurgie wird sie gelegentlich zur Diagnosesicherung herangezogen. Besondere Protokolle und moderne Geräte ermöglichen es die unter Umständen hohe Strahlenbelastung zu reduzieren. ⁹

Mit dem Ultraschall lassen sich an der Hüfte nur eingeschränkt Aussagen über den Gelenkszustand treffen. Eine Hüftgelenksinjektion sollte immer ultraschallunterstützt durchgeführt werden – dies gilt als internationaler Goldstandard.¹⁰

Die Untersuchung von Körperflüssigkeiten (Blut, Gelenksflüssigkeit) im Labor wird meist zur Abklärung entzündlicher Gelenksbeschwerden oder manifester Infektionen verwendet. Bei Verdacht auf das Vorliegen einer Erkrankung des rheumatischen Formenkreises kann dieser durch eine einfache Blutuntersuchung bestärkt oder entkräftigt werden.

Tatsächliche Gelenksinfektionen treten zum Glück nur sehr selten auf. Die typischen Symptome wie Rötung, Schwellung, Druckschmerz und Funktionsverlust sind an der Hüfte nur eingeschränkt verwertbar. Eine Röntgen oder Ultraschall-gezielte Absaugung von Gelenksflüssigkeit zur Analyse im Labor kann hier Aufschluss geben.

Behandlungsmöglichkeiten:

Die schnellste Linderung der Symptome erfolgt in der Regel medikamentös. Es können Schmerzmittel aus nahezu jeder Substanzklasse zum Einsatz kommen. Am häufigsten werden Medikamente der Gruppe „nicht steroidale Antirheumatika“ (NSAR), wie Ibuprofen, Diclofenac, Naproxene etc. eingesetzt, die neben der Schmerzstillung auch einen entzündungshemmenden Effekt haben. Insbesondere nach operativen Eingriffen sollten bestimmte Schmerzmittel, neben der Symptomlinderung, auch zur Verhinderung von postentzündlichen Verknöcherungen (heterotope Ossifikation) eingenommen werden.¹¹ Bei neu aufgetretenen Beschwerden ohne Unfall, können sie in der Regel auch problemlos selbstständig eingenommen werden.

Injektionen in und um das Hüftgelenk sind meist die beste Methode um gezielt zu einer schnellen Linderung der Symptome zu kommen. Es kommen dafür mehrere Substanzgruppen zum Einsatz. Am häufigsten werden Cortisonpräparate gemischt mit einem örtlichen Betäubungsmittel verwendet. Hierdurch wird der Schmerz am Ort des Geschehens ausgeschaltet und ein eventueller entzündlicher Prozess gelindert. Hyaluronsäurepräparate können durch ihren entzündungshemmenden und Gelenk schmierenden Effekt längerfristige Schmerzreduktion erreichen. Fälschlicherweise werden sie oft als Knorpelaufbaukur bezeichnet, obwohl ein wirklicher Aufbau des Gelenksknorpels leider nicht möglich ist. Die Injektion von aufbereitetem, patienteneigenen Blutplasma (platlet rich plasma PRP) hat ebenfalls die Fähigkeit längerfristige Schmerzlinderung zu verschaffen.

Hierfür wird Patientinnen Blut abgenommen, das Blutplasma isoliert aufbereitet und die im Plasma angereicherten Blutplättchen (Thrombozyten) mit Wachstumsfaktoren wieder ins Gelenk gespritzt. Damit kann eine zum Teil mehrjährige Beschwerdereduktion erreicht werden. Weil das Hüftgelenk von einem kräftigen Weichteilmantel geschützt ist, sollten Hüftgelenksinfiltrationen durch bildgebende Verfahren wie Röntgen oder Ultraschall gestützt durchgeführt werden, um eine zuverlässige Administration am gewünschten Wirkungsort zu garantieren.¹²

Die Stoßwellentherapie (ESWT) vermag bei richtiger Indikationsstellung auch beim Hüftgelenk Schmerzen effektiv zu lindern und den Heilungsprozess zu fördern. Die ESWT regt mittels hochenergetischer akustischer Impulse körpereigene Stoffwechselprozesse an, die bei der Heilung von Verletzungen helfen können. Besonders erprobt ist sie beim Einsatz von Sehnenansatzerkrankungen (Entheseopathie)13.

Der positive Effekt der Heilgymnastik/Physiotherapie bei Hüftbeschwerden konnte ebenfalls in Studien belegt werden, hängt aber von der jeweiligen Indikation ab und nimmt mit zunehmendem Gelenksverschleiß ab. Ein gut trainierter Muskelmantel um das Hüftgelenk herum steigert die Widerstandskraft vor schädigenden Einflüssen und kann manche Symptome komplett eliminieren. Nach erfolgter Operation ist die Physiotherapie unverzichtbar bei der Vorbereitung auf Alltagstätigkeiten und sportliche Belastungen. Auch bei Schmerzen der Gesäßregion (z.B. deep gluteal pain syndrome DGPS) oder dem Engpasssyndrom im tiefen Gesäßbereich (Piriformis Syndrom) kann eine spezialisierte Krankengymnastik die Beschwerden lösen.

Chirurgische Behandlung:

Von orthopädisch chirurgischer Seite wird zwischen gelenkserhaltender und gelenkersetzender Hüftchirurgie unterschieden. Wie der Name schon sagt, ist es das Ziel der gelenkserhaltenden Hüftchirurgie die Lebenserwartung des körpereigenen Gelenks zu verlängern, bevor es zu einer zu starken Schädigung gekommen ist. In Frage kommen hier vor allem Kamera-gestützte Eingriffe (Arthroskopie) und eine Umstellung der knöchernen Anatomie (Umstellungsosteotomie).

Bei der Hüftarthroskopie kann die Hüfte über kleine Hautschnitte mit einer Kamera im Gelenk untersucht und gleichzeitig behandelt werden. Es kommen spezielle Instrumente zum Einsatz, die es ermöglichen ohne große Operationswunden zu behandeln. Diese Technik kommt insbesondere bei einem Hüftengpasssyndrom (femoroacetabuläres Impingement; FAI) zum Einsatz, kann aber auch genutzt werden, um freie Gelenkskörper zu bergen, wie etwa bei der synovialen Chondromatose. Die rein arthroskopische Technik bringt, neben kosmetisch ansprechenderem Ergebnis, den großen Vorteil von sehr geringen postoperativen Beschwerden. Die Patient:innen können das Krankenhaus fast immer innerhalb der ersten 24h wieder verlassen. Um das operierte Gewebe zu schützen, sollten nach der Operation für einige Wochen Stützkrücken verwendet werden.

Wenn eine ausgeprägte Entwicklungsstörung wie eine Minderüberdachung des Hüftgelenks (Dysplasie) oder Fehlstellung des Oberschenkelknochens vorliegt (z.B. Coxa vara/valga) kann nur eine Umstellung des Knochens (Osteotomie) helfen, um einen vorzeitigen Gelenksverschleiß zu verhindern. Diese Eingriffe sollten möglichst früh nach eintreten knöcherner Reife und vor Eintreten von Gelenksabnutzung durchgeführt werden, da auch sie die bereits manifeste Arthrose nicht mehr rückgängig machen können. Diese Eingriffe werden nur an ausgewiesenen Zentren durchgeführt, da ein hohes Maß an Expertise notwendig ist. Nach erfolgreicher Operation können Hüftbeschwerden oft für Jahrzehnte wieder ausbleiben.¹⁴

Ist das Gelenk erst einmal stark geschädigt lässt sich die Beweglichkeit und Lebensqualität meist nur durch den Einsatz einer Gelenkstotalendoprothese (TEP) wieder herstellen. Diese Operation sollte in so spätem Lebensalter wie möglich erfolgen, da auch die Ersatzkomponenten einer natürlichen Abnutzung unterliegen. Bei der Implantation der TEP werden abgenutzte Gelenksanteile durch künstlich hergestellte Implantate ersetzt.

Aktuelle Operationsmethoden ermöglichen mit immer kleineren Hautschnitten zu arbeiten und nur wenig Knochen zu entfernen. Ziel ist die möglichst genaue Wiederherstellung der ursprünglichen gesunden Gelenksverhältnisse und -funktionen. Bereits vor der Operation wird daher anhand von Röntgenbildern ein genauer Plan erstellt mit welchen Implantaten dieser Zustand erreicht werden kann. So können Überraschungen während der Operation verhindert und Abläufe optimiert werden. Die postoperative Röntgenkontrolle erfolgt meist noch direkt im Operationssaal zur Bestätigung des Operationserfolges. Nach der Operation sind für Patient:innen körperliche Schonung und Teilbelastung des operierten Beines einzuhalten, um ein optimales Einheilen der Implantate zu ermöglichen. Wenige Wochen nach der Operation ist bereits mit einer Normalisierung des Gangbildes zu rechnen.

Prävention von Hüftschmerzen:

Ein wichtiger Schritt zur Reduktion von Hüftschmerzen wurde in den frühen 1990ern durch Integration des Hüftultraschalls im Rahmen der Mutter-Kind-Pass Untersuchungen gesetzt. Hierdurch wurde ein frühkindliches Screening eingeführt, wodurch vielen Menschen mit wachstumslenkenden Maßnahmen/Bandagen anstelle von Operationen behandelt werden konnten. Frühzeitiges Wissen um eigene Konstitution und Risikofaktoren ermöglicht zielgerichtete Prävention.

Denn was für den einen gesundheitsfördernd sein mag, kann beim nächsten Schmerzen auslösen. Jeglicher Schmerz bei der Bewegung oder in Ruhe gehört daher abgeklärt und untersucht. Dies soll nicht zu Untätigkeit verleiten, denn selbst im arthrotischen Gelenk vermag regelmäßige Bewegung ohne große Belastung mittelfristig die Schmerzen zu senken und die Mobilität zu erhöhen. Als besonders gelenksschonende Sportarten gelten zum Beispiel Schwimmen, Radfahren und Yoga. Weiters kann durch die Vermeidung schwerer Lasten und Optimierung des Körpergewichtes eine Symptomreduktion erzielt werden.

Unser medizinischer Experte für diesen Artikel ist Dr. Falko Dahm. Mehr Informationen zu Dr. Dahm finden Sie hier.