Leberkrebs (HCC)- Symptome, Diagnose, Behandlung

Was versteht man unter dem Begriff Leberkrebs (Hepatozelluläres Karzinom)?

Die Leber als größte Drüse des menschlichen Körpers hat zahlreiche wichtige Aufgaben. Dazu zählen die Herstellung essentieller Eiweiße, die Verwertung von Nahrungsbestandteilen, die Produktion der Gallenflüssigkeit sowie der Abbau und die Ausscheidung von Stoffwechselprodukten, Medikamenten und Giftstoffen. Wenn sich in den Zellen eines Teiles dieses wichtigen Organs bestimmte Entartungen durchsetzen, kann Leberkrebs entstehen, also ein maligner (bösartiger) Tumor der Leber. Dieser hat auch die Eigenschaft, häufig in Lunge und Knochen zu streuen.

Experten unterscheiden zwischen primärem Leberkrebs, der sich direkt aus den Zellen der Leber entwickelt, und sekundärem Leberkrebs, bei dem sich der Tumor zwar in der Leber, aber nicht aus deren Zellen, sondern aus Zellen anderer Gewebe bildet, die in der Leber weiterwachsen (Metastasen). Das kann zum Beispiel bei Darmkrebs, Magenkrebs oder Brustkrebs der Fall sein, wenn der „Basiskrebs“ fortgeschritten ist. Manchmal ist es nicht möglich herauszufinden, welche Grunderkrankung diese Metastase hervorgerufen hat. In diesem Fall spricht man vom Cancer of Unknown primary (CUP-Syndrom, Krebs unklaren Ursprungs).

Der primäre Leberkrebs wird unterteilt in das Hepatozelluläre Karzinom (HCC) und das Cholangiozelluläre Karzinom (CCC). Letzteres geht von den Gallengängen aus und bricht dann in die Leber ein.

Das Hepatozelluläre Karzinom ist der fünfthäufigste bösartige Tumor, wobei sich die Häufigkeit in den letzten 20 Jahren verdoppelt hat. Fachleute führen dies vor allem auf die höhere Rate an Hepatitis-C-Neuerkrankungen zurück.

Männer sind dreimal häufiger vom HCC betroffen als Frauen.

Leberkrebs: Ursachen und Risikofaktoren

Was die Ursachen für die Entstehung von Leberkrebs betrifft, so sind sie nicht vollständig geklärt. Man weiß aber, dass eine Leberzirrhose der Hauptrisikofaktor für die Entwicklung eines bösartigen Hepatozellulären Karzinoms ist. Dabei handelt es sich um den chronischen Untergang von gesundem Lebergewebe, nach dem sich eine Leber wieder regeneriert, dabei aber eine gestörte Gewebearchitektur mit knotigen Veränderungen entwickelt. Außerdem entsteht enorm viel Bindegewebe. Man spricht in diesem Zusammenhang von Fibrosierung. Sie bewirkt eine Störung der Durchblutung der Leber, sodass sich das Blut im Bereich der Pfortader vor der Leber staut (portale Hypertension).

Hauptursachen für die Entstehung einer Leberzirrhose sind chronischer Alkoholmissbrauch und chronische Virusinfektionen (Hepatitis B und C). Weitere Ursachen für die Entstehung einer Leberzirrhose und den Leberkrebs sind die Hämochromatose (angeborene Störung des Eisenstoffwechsels), der Schimmelpilz Aspergillus flavus und der erblich angeborene Alpha1-Antitrypsinmangel. Auch ein dauerhafter Kontakt mit dem Fett- und Öl-Lösemittel Tetrachlorkohlenstoff, das bei der Herstellung von Pflanzenschutzmitteln eine Rolle spielt, erhöht das Risiko für die Entstehung von Leberkrebs signifikant.

Weitere mögliche Ursachen für primären Leberkrebs sind molekular-genetischer Natur. So weiß man etwa, dass bei rund 60 Prozent der Patienten das Tumorsuppressorgen FHIT gestört ist. Dadurch wird die Herstellung zahlreicher Proteine gehemmt, und es kommt zu einem unkontrollierten Zellwachstum.

Zudem kann der langjährige Missbrauch von Androgenen (etwa bei Bodybuildern) die Entstehung eines HCC begünstigen.

Was die Ursachen für das cholangiozelluläre Karzinom betrifft, so zählen folgende Erkrankungen zu den Risikofaktoren:

• Gallengangssteine
• seltene chronische Entzündungen der Gallenwege
• gutartige Geschwulste der Gallenwege, die entarten können
• Zysten im Gallengang
• chronisch-parasitäre Lebererkrankungen, die vor allem in Asien vorkommen (zum Beispiel Leberegel)

Hepatozelluläres Karzinom: Symptome

Leberkrebs macht zu Beginn der Erkrankung nur selten Beschwerden, so dass Betroffene zunächst nichts bemerken. Die ersten Anzeichen, die darüber hinaus meist unspezifisch sind, treten in der Regel erst im fortgeschrittenen Stadium der Krankheit auf, dann also, wenn es für eine vollständige Heilung oft zu spät ist.

Folgende Symptome können auftreten:

Unspezifische Symptome:

• ungewollte Gewichtsabnahme
• Appetitlosigkeit
• Leistungsabfall
• Oberbauchschmerzen
• Fieber
• Nachtschweiß

Weitere Symptome, die meist die Folge eines vermehrten Wachstums des Tumors sind, treten erst später auf. Zu diesen zählen:

• Gelbsucht: Gelbfärbung der Augen, später auch der Haut
• Juckreiz
• Druckschmerz im rechte Oberbauch
• Bauchwasser: Dabei führt eine Störung im Eiweißhaushalt zu einer übermäßigen Flüssigkeitsansammlung in der freien Bauchhöhle, und es kommt zu einer Zunahme des Bauchumfangs
• tastbarer Tumor im rechten Oberbauch
• dunkler Urin und heller, entfärbter Stuhl

Diagnose des Leberkarzinoms

Die Diagnostik beginnt mit der Erfassung der Krankengeschichte (Anamnese), wobei der Arzt auch danach fragt, ob der oder die Betroffene in einem Medizinberuf tätig ist, eine Auslandsreise gemacht hat oder im Ausland beschäftigt ist. Zudem wird nach häufig wechselnden Sexualpartnern ohne nötigen Schutz vor sexuell übertragbaren Krankheiten sowie einer möglicherweise bereits vordiagnostizierten Leberzirrhose gefragt.

Danach folgt eine körperliche Untersuchung, bei der der Bauchraum betastet und beklopft wird. Zudem wird Blut entnommen und im Labor auf alle wichtigen Werte inklusive des Blutbildes und der Gerinnung untersucht. (Eine Anämie, eine Störung der Syntheseleistung der Leber und erhöhte Cholestasewerte können dabei erste Hinweise liefern.) Weiters werden die Tumormarker AFP und Ca 19-9, die unter anderem bei Leberkrebs erhöht sind, untersucht.

In der Ultraschalluntersuchung kann ein größerer Lebertumor dargestellt werden. Besteht nach diesen Untersuchungen der begründete Verdacht auf Leberkrebs, kommen Computertomographie und/oder Magnetresonanztomographie des Bauchraumes zum Einsatz, weiters Röntgenaufnahmen des Brustkorbs und ein Knochenszintigramm zur Diagnostik von Metastasen, eine Biopsie des Tumors und gegebenenfalls eine Angiographie zur Operationsvorbereitung oder bei unklarer Diagnose. Die endgültige Diagnosesicherung kann bei Leberkrebs nur durch eine Biopsie via Punktion oder durch eine Bauchspiegelung erfolgen.

Was die weitere Diagnostik bei Verdacht auf Metastasen betrifft, erfolgen meist eine Magenspiegelung und eine Darmspiegelung, denn diese Krebsarten sowie auch Bauchspeicheldrüsenkrebs streuen zuerst in die Leber.

Bei Verdacht auf ein cholangiozelluläres Karzinom wird eine initiale Ultraschalluntersuchung des oberen Gastrointestinaltraktes und eine anschließende Spiegelung der Gallenwege durchgeführt.

Zur Behandlung von Leberkrebs

Die Therapien bei hepatozellulären Karzinomen richten sich nach der Größe, Ausdehnung und Lage des Tumors. Auch der Allgemeinzustand des Patienten spielt eine große Rolle. Anhand des so genannten Karnofsky-Index kann geklärt werden, welche Therapie für die PatientIn am ehesten in Frage kommt. Um das endgültig zu entscheiden, ist es auch wichtig, in welchem Zustand die Leber ist, ob eine Zirrhose vorliegt oder ob Syntheseleistung oder Entgiftung eingeschränkt sind.

Operation: Ist die Leberfunktion noch gut erhalten und der Tumor gut zugänglich, so ist eine Operation die Methode der Wahl. Handelt es sich um Metastasen, so muss auch deren Ursprung behandelt werden und eventuell eine Chemotherapie und/oder Strahlentherapie durchgeführt werden.

Lebertransplantation: Liegt eine ausgedehnte Leberzirrhose vor, ist eine Leber-Transplantation erfolgsversprechender als die alleinige Entfernung des Tumors. Diese setzt einen guten Allgemeinzustand ohne schwerwiegende Begleiterkrankungen voraus. Nach der vollständigen Entfernung der Leber wird eine Spenderleber eingesetzt, wobei nach der Transplantation weiterhin immunsupprimierende Medikamente eingenommen werden müssen, um die Abstoßung des Organs zu vermeiden.

Radiofrequenz-Ablation (RFA, RFTA, RITA): Dabei wird unter Ultraschall- oder CT-Kontrolle eine Sonde in den Tumor eingeführt. Über diese werden Radiofrequenzwellen eingebracht, um das Tumorgewebe zu erhitzen, wodurch der Tumor „verkocht“ wird.  

Mikrowellen-Ablation (MWA): Das ist ein ähnliches Verfahren wie die RFA, aber statt der Radiofrequenzwellen werden Mikrowellen in den Tumor abgegeben. Dabei können noch höhere Temperaturen erzeugt werden. Die Methode kommt vor allem bei HCC-Herden, die nahe an großen und gut durchbluteten Gefäßen liegen, zum Einsatz.

Transarterielle Chemoembolisation (TACE): Dabei werden die Prinzipien der Embolisation und der Chemotherapie kombiniert. Ein Katheter wird von der Leiste bis zur Leberarterie vorgeführt, und durch diesen Katheter werden kleine Kunststoffteilchen in das den Tumor versorgende Gefäß gespritzt, bis das Gefäß verstopft und die Blutzufuhr zu dem Tumor gestoppt ist. Zusätzlich wird ein Chemotherapeutikum durch den Katheter gespritzt. Durch diese Interventionen wird ein Absterben der Krebszellen bewirkt, das Tumorwachstum verzögert und das Überleben verbessert. Die Chemoembolisation wird auch als überbrückende Behandlung vor einer Lebertransplantation angewendet.

Transarterielle Radioembolisation (TARE): Das ist eine lokale Bestrahlungsbehandlung von Lebertumoren, welche die Leber-versorgenden Arterien nutzt, um die Strahlenquelle direkt am Tumor zu platzieren. Kleinste Kügelchen, die eine radioaktive Substanz mit sehr kurzen Reichweiten enthalten, werden über einen Katheter direkt in die Lebergefäße eingebracht. Das Verfahren wird bei Patienten mit auf die Leber begrenztem Leberkrebs, der weder operativ noch lokal-ablativ behandelt werden kann, angewendet. Der Vorteil der Methode gegenüber der TACE ist, dass sie in der Regel als Einzelsitzung und unter Umständen auch bei Patienten mit verschlossener Pfortader oder bei Gefäßinvasionen der HCC-Herde zum Einsatz kommen kann.

Externe Strahlentherapie (Radiotherapie): Dabei gibt es zwei Verfahren:

• Stereotaktische Strahlenbehandlung (Stereotactic Body Radiotherapy, SBRT): Das ist eine von außen angewandte Strahlenbehandlung, die bei örtlich begrenzten Leberkarzinomen, die weder operativ noch mit minimalinvasiven lokalen Verfahren behandelt werden können, zur Anwendung kommt. Mit diesem Verfahren können die Tumoren sehr gezielt bestrahlt und gesundes Gewebe sowie nahe liegende Organe geschont werden. Die SBRT ist aufgrund der hohen lokalen Ansprechrate auch eine Alternative, um die Zeit bis zu einer Lebertransplantation zu überbrücken.
• Protonentherapie: Dabei wird der Tumor gezielt mit Alpha-Strahlung (Protonen) bestrahlt, und Tumoren können gezielter und schonender von außen behandelt werden als mit herkömmlichen Bestrahlungsmethoden, die mit Gamma-Strahlen oder Elektronen arbeiten.

Medikamentöse Behandlung (Systemtherapie): Dabei werden Medikamente in Form von Tabletten oder Infusionen gegeben und so im gesamten Körper verteilt. Klassische Wirkstoffe sind Chemotherapien oder Zytostatika, die vor allem auf schnell wachsende Zellen wie eben Krebszellen wirken. Allerdings können dabei auch gesunde Zellen in Mitleidenschaft gezogen werden. Bei Leberkrebs werden Chemotherapien nur sehr selten eingesetzt, weil sie generell keine gute Wirksamkeit bei diesen Karzinomen gezeigt haben. Sie haben aber ihre Berechtigung im Rahmen von lokalen Therapien, weil hier der Wirkstoff direkt am Tumor platziert wird, so effektiver ist und unerwünschte Nebenwirkungen auf gesundes Gewebe eingeschränkt sind.
Zur Therapie des HCC werden stattdessen oft so genannte zielgerichtete Therapien angewendet, die sehr spezifisch auf Krebszellen wirken. Dazu zählen die Tyrosinkinasehemmer, Immuntherapeutika und Antikörper. Sie können auch im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung eingesetzt werden, wenn der Krebs durch lokale Therapien nicht mehr sinnvoll behandelt werden kann.

• Tyrosinkinasehemmer: Dabei handelt es sich um Wirkstoffe, die in das Zellinnere von Krebszellen eindringen und dort meist mehrere verschiedene Typen von Tyrosinkinasen, welche das unkontrollierte Wachstum der Tumorzellen ermöglichen, gleichzeitig hemmen. Dadurch kann das Tumorwachstum zumindest vorübergehend aufgehalten werden. Achtung:  Tyrosinkinasehemmer haben zum Teil auch schwere Nebenwirkungen, und eine erhaltene Leberfunktion und ein guter Allgemeinzustand des Patienten sind Voraussetzung für eine Therapie mit diesen Medikamenten.
• Antikörpertherapien: Antikörper beeinflussen das Immunsystem nicht direkt, sondern binden – ähnlich wie Tyrosinkinasehemmer – an Strukturen zur Signalübertragung und verhindern damit das Wachstum von Blutgefäßen innerhalb des Tumors. Die Krebszellen können dann nicht mehr ausreichend versorgt werden und sterben ab.
• Immuntherapien: Sie wirken, indem sie das körpereigene Immunsystem im Kampf gegen die Krebszellen aktivieren und es dazu bringen, die Krebszellen wieder zu erkennen und zu zerstören. Achtung: Manche Patienten können keine Immuntherapie erhalten. Das sind zum Beispiel immunsupprimierte Patienten oder Patienten mit bekannten Autoimmunerkrankungen.  

Palliative Therapien: Wenn keine Heilung mehr möglich ist, werden so genannte symptomatische, supportive Therapien zur Behandlung von Schmerzen und weiteren Symptomen der Krebserkrankung eingesetzt.

Hepatozelluläres Karzinom: Nachsorge und Prävention

In der Nachsorge ist es nötig, bestimmte Tumormarker alle sechs Monate zu überprüfen, eine körperliche Untersuchung sowie einen Ultraschall zur Erkennung eines Rezidivs (Wiederauftreten des Tumors) durchzuführen.

Was die Prävention von Leberkrebs betrifft, so vermindert eine Impfung gegen Hepatitis B vor allem bei Kleinkindern und gefährdeten Erwachsenen, die drogenabhängig sind oder im medizinischen Bereich (Ansteckungsrisiko) arbeiten, die Wahrscheinlichkeit, eine Hepatitis zu erwerben. Zusätzlich reduziert ein verantwortlicher Umgang mit Alkohol die Wahrscheinlichkeit, eine Leberzirrhose – die ja der Hauptrisikofaktor für Leberkrebs ist – zu entwickeln.