HPV Diagnose – der Besuch beim Gynäkologen

HP-Viren

Wichtigster Auslöser für die Entwicklung von Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom) ist eine anhaltende Infektion mit humanen Papillomviren (HPV, HP-Viren), bei welchen viele verschiedene Stämme unterschieden werden. Diese werden grundsätzlich in sogenannte Niedrigrisiko- und Hochrisiko-Typen klassifiziert.

Viren des Niedrigrisiko-Typs sind keine lebensgefährlichen Erreger. Zu ihnen zählen z. B. HPV 6 und 11, die einen großen Teil aller Fälle von Genitalwarzen verursachen. Im Gegensatz dazu kann die Infektion mit Hochrisiko-HPV-Typen die Entstehung von bestimmten Krebsformen, darunter Gebärmutterhalskrebs, begünstigen. In fast jedem Fall eines Zervixkarzinoms ist mindestens ein Hochrisiko-Virentyp im HPV-Screening nachweisbar und es gilt seit längerem als gesichert, dass eine chronische Infektion mit diesen Hochrisiko-Typen an der Entwicklung von Gebärmutterhalskrebsvorstufen und Gebärmutterhalskrebs beteiligt ist. Zu diesen Typen zählen HPV 16, 18, 31 und 33 sowie 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 59, 66 und 68. Vor allem die Stämme HPV 16 und 18 weisen großes kanzerogenes Potenzial auf – zusammen sind sie für über 70 Prozent aller Zervixkarzinome verantwortlich.

HPV-Infektionen betreffen Frauen und Männer. Mehr zum Thema Männer & HPV lesen Sie hier.

Weitere auf HPV-Infektionen rückführbare Arten von Krebs sind Scheiden-, Vulva-, Anal- und Peniskrebs sowie Krebsformen im Mund- und Rachenraum.

Impfung gegen HPV

Die Übertragung von HPV erfolgt am häufigsten über sexuelle Kontakte. Die Impfung gegen HPV, welche eine wichtige Vorsorgemaßnahme in Hinblick auf Gebärmutterhalskrebs darstellt, sollte am besten vor den ersten sexuellen Kontakten erfolgen, da sie den größten Nutzen hat, wenn sie zu einem Zeitpunkt erfolgt, an welchem es noch keinen Kontakt mit HPV gegeben hat. Lesen Sie hier mehr zum Thema HPV Impfung.

PAP-Abstrich

HPV ist sehr weit verbreitet, fast jeder sexuell aktive Mensch infiziert sich im Laufe des Lebens mit HP-Viren, wobei es dem Immunsystem in vielen Fällen möglich ist, mit den Erregern fertig zu werden. In manchen Fällen wird die Infektion jedoch chronisch. Unentdeckt und unbehandelt kann es bei Frauen auf Basis einer solchen chronischen HPV-Infektion zur Entwicklung von Gebärmutterhalskrebs kommen. Aber: Ein Zervixkarzinom entwickelt sich über mehrere Krebsvorstufen (zervikale intraepitheliale Neoplasien, CIN; „Dysplasien“) und im Regelfall über mehrere Jahre – ein Umstand und Zeitfenster, die es ermöglichen, der Entstehung von Gebärmutterhalskrebs entgegenzuwirken.

Die mitunter wichtigste Maßnahme zur Vorsorge von Gebärmutterhalskrebs ist der PAP-Abstrich („Krebsabstrich“). Bei dieser einfach durchzuführenden und schmerzfreien Untersuchung werden mit Hilfe einer kleinen Bürste Zellen von der Gebärmutterhalsoberfläche und aus dem Gebärmutterhalskanal entnommen und zur weiteren Untersuchung ins Labor geschickt, was es dem Arzt ermöglicht, mögliche Zellveränderungen rechtzeitig zu identifizieren und etwaige Gebärmutterhalskrebsvorstufen zu erfassen.

PAP-Befund

Im Groben werden folgende Befundgruppen unterschieden:

• PAP 0: Der Abstrich ist nicht beurteilbar und sollte zeitnah wiederholt werden.
• PAP I: Normal gesundes Zellbild
• PAP II: PAP II deutet auf bestimmte Zellveränderungen hin, es besteht jedoch kein Verdacht auf Gebärmutterhalskrebs(-vorstufen). PAP I und II sind normale Befunde, die einen erneuten Abstrich erst bei der nächsten gynäkologischen Vorsorgeuntersuchung erforderlich machen.
• PAP III: PAP III deutet hin auf Veränderungen mit nicht sicher beurteilbarer Gutartigkeit (unklare Veränderungen) – in der Zellprobe wurden zwar keine Krebszellen gesichert, die festgestellten Zellveränderungen sind aber nicht eindeutig zu bestimmen.
• PAP IIID: Im Fall von PAP IIID liegt eine leichte/mäßige Dysplasie vor – leichte Zellveränderungen von möglichen Krebsvorstufen, wobei kein Krebs vorliegt. Es besteht ein (geringes) Risiko, dass sich Krebszellen entwickeln.
• PAP IV: Es liegen ausgeprägte Zellveränderungen/mögliche Krebsvorstufen vor.
• PAP V: Es besteht größere Wahrscheinlichkeit dafür, dass sich Krebs entwickelt hat.

Bei Krebsvorstufen wird unterschieden zwischen CIN I, II und III (geringgradige, mittelschwere und schwere Dysplasie).

Ein auffälliger PAP-Befund kann auf leichte bis ausgeprägte Zellveränderungen hinweisen, ist jedoch nicht mit dem Vorliegen von Gebärmutterhalskrebs gleichzusetzen. Auch reicht ein PAP-Befund alleine nicht aus, um die Diagnose “Gebärmutterhalskrebs” zu stellen. Abhängig vom Befund können verschiedene weitere Untersuchungen notwendig sein, die über die weitere Vorgehensweise entscheiden (Abstrichwiederholung nach einiger Zeit, Kolposkopie, Virustypisierung und Probenentnahmen vom Gebärmutterhals, medikamentöse Behandlung u. a.).

Kolposkopie

Bei einer Kolposkopie handelt es sich um eine Untersuchung zur Beurteilung von Vagina und Portio (Portio vaginalis uteri, Übergang vom Gebärmutterhals in die Vagina) unter einer Vergrößerungsoptik. Während der Untersuchung kann der Arzt Gewebeproben (Abstriche, Biopsien) zur weiteren Untersuchung entnehmen.

Manche Veränderungen können sich auch von alleine zurückbilden, weshalb es in manchen Fällen je nach Befund als sinnvoll erachtet wird, eine mögliche Heilung abzuwarten und nach einiger Zeit eine erneute Kontrolle durchzuführen. Heilen leichtere bis mäßige Dysplasien nicht aus oder liegen höhergradige Krebsvorstufen vor, wird eine Konisation erforderlich.

Konisation

Bei einer Konisation handelt es sich um einen kleinen operativen Eingriff, bei welchem ein Gewebekegel aus dem Gebärmutterhals im Bereich des Muttermunds entfernt wird, mit dem Ziel Krebsvorstufen zu beseitigen.

Das entnommene Gewebe wird anschließend pathologisch aufgearbeitet und untersucht. Hierbei wird zwischen normalem Gewebe, CIN I, II und III (geringgradige, mittelschwere und schwere Dysplasie) oder invasiver Krebs unterschieden.

Grenzen des PAP-Abstrichs

Seit seiner Einführung hat der PAP-Abstrich geholfen, die Häufigkeit von Neuerkrankungen und die Sterblichkeitsrate von Gebärmutterhalskrebs stark zu senken. Allerdings ist die Sensitivität des PAP-Abstrichs für das Erkennen von präkanzerösen Läsionen (Gewebeveränderungen, die Vorstufen einer bösartigen Erkrankung sind) limitiert. Diese Limitation kann zu falsch-negativen Ergebnissen führen, was bedeutet, dass ein negatives Testergebnis nachgewiesen wird, obwohl die untersuchte Frau in Wirklichkeit erkrankt ist.

HPV-Test

Eine Maßnahme, um die Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs zu verbessern ist der HPV-Test bzw. die HPV-Test-basierte Vorsorgeuntersuchung. Die Durchführung ist hier ähnlich wie bei einem PAP-Abstrich (Zellentnahme, Laboranalyse).

Ziel eines PAP-Abstrichs ist es, bereits veränderte Zellen zu erkennen, welche durch eine langanhaltende Infektion mit HPV verursacht wurden. Hingegen dient der HPV-Test dem Nachweis von HP-Viren. Mit Hilfe eines HPV Tests lässt sich aber meist auch feststellen, ob eine Infektion mit den beiden gefährlichsten Typen HPV 16 und HPV 18 vorliegt oder ob man mit einem der andere Hochrisiko-HPV Typen infiziert ist. Diese Information kann gezielt genutzt werden, um die Chancen einer Selbstheilung im Fall einer Dysplasie besser abzuschätzen (welche z. B. bei HPV 16 und HPV 18 geringer sind als bei anderen Typen) und das weitere Vorgehen besser zu planen.

Durch die Feststellung einer HPV-Infektion mit einem HPV-Test kann das Risiko für die Entwicklung von Gebärmutterhalskrebs frühzeitig abgeschätzt werden. Bei negativem HPV-Test ist davon auszugehen, dass keine Gebärmutterhalskrebsvorstufen vorliegen. Bei positivem HPV-Test kann jedoch nicht gesagt werden ob Gebärmutterhalskrebsvorstufen vorliegen, hierfür sind weitere Untersuchungen nötig. Mittlerweile sind HPV-Tests verfügbar, welche es ermöglichen,

• zu ermitteln, bei welchen Frauen es am ehesten zur Entwicklung von Gebärmutterhalskrebs kommen kann
• die HPV-Genotypen 16 und 18 zu bestimmen, wodurch die am meisten gefährdeten Frauen zuverlässig identifiziert werden können
• Frauen ohne erhöhtes Risiko möglicherweise unnötige Interventionen (weiterführende diagnostische Schritte, Behandlungsmaßnahmen) zu ersparen.

PAP-Abstrich und/oder HPV-Test?

Prinzipiell gilt der PAP-Abstrich seit Jahren als wichtigster Eckpfeiler in der Gebärmutterhalskrebsfrüherkennung und -vorsorge. Nach aktuellem Stand der Wissenschaft, ist der HPV-Test ergänzend oder stattdessen eine wichtige Maßnahme. Die Frage danach, was im Einzelfall die beste Option ist – PAP-Abstrich oder HPV-Test, lässt sich pauschal nicht beantworten, wobei eine Ko-Testung in jedem Fall vermieden werden sollte (gleichzeitiger PAP-Abstrich und HPV Test). Wie im Einzelfall untersucht und getestet werden sollte und das weitere Vorgehen nach Vorliegen der Befunde richten sich nach verschiedenen Faktoren wie etwa nach dem Alter, danach ob die Frau gegen HPV geimpft ist oder nicht und natürlich nach den Untersuchungsergebnissen.

Medizinische Leitlinien stellen in diesem Zusammenhang eine Hilfe bei der Entscheidungsfindung dar und können dazu beitragen, Unter- und Übertherapien zu verhindern – es handelt sich hierbei um Feststellungen, die entsprechend dem aktuellen medizinischen Wissensstand regelmäßig erstellt bzw. aktualisiert werden, um Ärzte und Angehörige anderer Gesundheitsberufe und Patienten bei Entscheidungen in Hinblick auf eine angemessene gesundheitliche Versorgung zu unterstützen.

Lange Zeit wurde ein HPV-Test nur zusätzlich in bestimmten Situationen und bei bestimmten Fragestellungen veranlasst. Die 2018 erschienenen Leitlinien der Österreichischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG) und anderer Gesellschaften*, welche sich u. a. auf die Diagnose und Therapie von CIN (Krebsvorstufen) beziehen, stellen u. a. fest, dass

• im Rahmen des derzeit bestehenden opportunistischen Zervixkarzinom-Vorsorgeprogramms Frauen (nicht HPV-geimpft und geimpft) ab dem 30. Lebensjahr zumindest alle drei Jahre ein validierter HPV-Test empfohlen werden soll,
• es bei Frauen mit festgestellten Läsionen mehrere Möglichkeiten gibt. Das einfache Wiederholen des PAP-Abstrichs ohne Kolposkopie und ohne HPV-Status (bei Frauen unter 30 Jahren) wird nicht empfohlen. Bei HPV-geimpften Frauen ab 30 Jahren ist laut Leitlinien die primäre HPV-Testung zu bevorzugen und, dass
• im Falle eines positiven Ergebnisses bei Testung auf HPV 16/18 kein PAP-Abstrich erfolgen sollte, sondern eine Kolposkopie (inkl. Biopsie).

Mit diesen 2018 erschienen Leitlinien ist der HPV-Test primärer Teil der Vorsorge geworden. Allerdings sind Leitlinien nicht bindend. Ob ein HPV-Test unter bestimmten Voraussetzungen „automatisch“ durchgeführt wird lässt sich also, zumindest zum gegenwärtigen Zeitpunkt, nicht pauschal beantworten, ebenso wenig wie die Frage danach, wie genau ein HPV-Test ist, da es verschiedene HPV-Tests gibt. Ob jung oder im fortgeschrittenen Alter, ob HPV-geimpft oder nicht – in jedem Fall sollten Frauen die regelmäßige gynäkologische Vorsorgeuntersuchung in Anspruch nehmen, im Rahmen welcher eine professionelle Beratung hinsichtlich HPV-Test und Gebärmutterhalskrebsvorsorge entsprechend der individuellen Situation erfolgen kann.

*Arbeitsgemeinschaft gynäkologischer Onkologie (AGO), Verein Arbeitsgemeinschaft für Kolposkopie in der Österreichischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (AGK), Österreichische Gesellschaft für Zytologie (ÖGZ)