Tollwut – Rabies

Was ist Tollwut?

Tollwut (Rabies) ist eine durch Viren verursachte Erkrankung, die das Nervensystem befällt. Die Übertragung erfolgt durch Wild- oder Haustiere (z. B. tollwutinfizierte Hunde, Füchse); das krankheitsverursachende Virus gelangt meistens durch eine Bisswunde in den Körper. Die Erkrankung verläuft beim Menschen in drei Stadien. Ist die Krankheit erstmal ausgebrochen, führt sie fast immer zum Tod des Betroffenen.
Tollwut ist in vielen Teilen der Welt verbreitet. Laut Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) sterben weltweit jährlich etwa 60.000 Menschen an der Erkrankung, wobei von einer weitaus höheren Dunkelziffer ausgegangen wird.

Wie erfolgt die Ansteckung?

Ursache für Tollwut ist eine Infektion mit dem Tollwutvirus (Lyssavirus). Zu dieser kommt es meistens infolge eines Bisses durch ein infiziertes Tier.

Tollwut ist eine Zoonose. Zoonosen sind Erkrankungen, die von Wirbeltieren auf den Menschen und umgekehrt übertragen werden können; die Erkrankungen können durch Viren, Bakterien, Pilze und andere Erreger verursacht werden. Erreger der Tollwut sind sogenannte Lyssaviren, eine Gruppe von Viren, die verschiedene Viren umfasst (Rabies-Virus, European bat lyssavirus 1 u. v. m.). Erregerreservoir (ökologische Nische, in welcher sich Krankheitserreger befinden und vermehren können und von welcher auf direktem oder indirektem Weg eine Infektion ausgehen kann) für das Tollwutvirus sind Säugetiere, darunter vor allem Hunde und Füchse. Infektionen wurden auch bei Dachsen, Mardern, Rindern, Schafen, Ziegen, Pferden, Katzen und anderen Tieren festgestellt, weiters sind Fledermäuse ein Reservoir für die meisten Lyssaviren. Rinder, Pferde, Nage- und bestimmte andere Tiere können sich zwar infizieren, sind jedoch nur selten oder nie Überträger von Tollwut auf den Menschen. In Industrieländern kommt das Virus hauptsächlich in Waldtieren vor, welche den Erreger auf Haustiere und den Menschen übertragen können. In Ländern Afrikas, Asiens und Lateinamerikas sind Hunde die Hauptüberträger; die meisten Todesfälle durch Tollwut beim Menschen sind Folge von Bissen durch tollwutinfizierte Hunde.

Viele europäische Länder, darunter u. a. Österreich, Deutschland, die Schweiz, die Niederlande, Italien, Luxemburg, Frankreich, Belgien, Slowenien, Spanien, Portugal, Großbritannien, Irland und die skandinavischen Länder, gelten mittlerweile als frei von terrestrischer Tollwut (“erdgebundene“ Tollwut, klassische Wildtollwut, durch Fuchs, Hund etc. übertragen). Gelungen ist dies u. a. durch die Immunisierung von Füchsen (orale Impfung durch Köder). Österreich wurde im Jahr 2008 als frei von terrestrischer Tollwut erklärt, die urbane Tollwut (die Übertragung durch Hunde und andere Haustiere) gibt es hierzulande bereits seit 1950 nicht mehr. Den letzten Tollwut-Todesfall in Österreich gab es im Jahr 2004, nachdem ein Mann in Marokko von einem infizierten Hund gebissen worden war. Für in Österreich lebende Menschen besteht ein erhöhtes Infektionsrisiko praktisch ausschließlich bei Reisen in Länder mit endemischen Vorkommen der Tollwut (z. B. Indien).

Hat sich ein Tier mit dem Virus angesteckt, vermehren sich die Viren nach einiger Zeit im zentralen Nervensystem und es kommt zu einer Erregerstreuung. Unter anderem werden die Viren im Speichel ausgeschieden. Die Übertragung auf den Menschen erfolgt in der Regel durch einen Biss (z. B. Biss durch einen streunenden infizierten Hund), weitere mögliche Übertragungswege sind Kratzverletzungen/Hautverletzungen und der direkte Kontakt von Schleimhaut mit infektiösem Speichel. Füchse, Hunde und Katzen sind etwa drei bis zehn Tage* vor dem Auftreten von Symptomen sowie während der gesamten Erkrankungsdauer ansteckend. Eine Übertragung von Mensch zu Mensch ist möglich.

Die ersten Symptome und der weitere Verlauf

Die Inkubationszeit, also der Zeitraum zwischen dem Eindringen des Erregers in den Körper und dem Auftreten der ersten Symptome (Ausbruch der Krankheit), beträgt etwa drei bis acht Wochen, selten weniger als neun Tage. In einzelnen Fällen kann sie auch ein Jahr oder mehrere Jahre betragen. Die Zeit bis zum Auftreten der Symptome hängt vor allem von der Lokalisation der Bissstelle und damit von der Eintrittspforte des Virus in den Körper ab – je näher sich diese im Bereich des Gehirns befindet, desto kürzer ist die Inkubationszeit.

Unbehandelt verläuft Tollwut beim Menschen in drei Stadien (Prodromalstadium, akute neurologische Phase, Koma).

Prodromalstadium: Das erste Stadium ist u. a. durch uncharakteristische Beschwerden wie Kopfschmerzen, Appetitlosigkeit und Übelkeit gekennzeichnet, meistens auch durch Fieber. Im Bereich der Bissstelle/Eintrittspforte des Erregers kommt es zu Brennen, Jucken und vermehrter Schmerzempfindlichkeit.

Akute neurologische Phase: Bei der enzephalitischen Form, die sich vor allem im Gehirn manifestiert und durch zerebrale (das Gehirn betreffende) Funktionsausfälle gekennzeichnet ist, entwickeln Betroffene zumeist eine ausgeprägte Scheu vor Wasser (Hydrophobie). Bereits das Sehen oder Hören von Wasser kann eine große Angst vor dem Trinken auslösen und zu großer Unruhe und Krämpfen, u. a. im Bereich der Schlundmuskulatur, führen. Die Schlundmuskulatur verkrampft sich beim Schlucken, sodass Betroffene Angst vor dem Schlucken haben und es zu ausgeprägten Schluckstörungen kommt. Auch das Schlucken des eigenen Speichels wird vermieden, was zum Ausfließen von Speichel aus dem Mund führt. Die Krämpfe können die gesamte Muskulatur betreffen. Weitere mögliche Symptome sind vermehrte Speichelbildung, Angst vor Zugluft (Aerophobie) und ein zwischen aggressiver und depressiver Verstimmung wechselnder Gemütszustand. Die seltenere paralytische Form betrifft überwiegend die Nerven des Rückenmarks und die peripheren Nerven. Es kommt zunehmend zu Parästhesien (anomale unangenehme Körperempfindung), hypothonischen Muskelschwächen und absteigenden Lähmungen, was u. a. zu Schluckproblemen und Lähmungen der Atemmuskulatur führen kann.

Koma: Im letzten Stadium kommt es zu fortschreitenden Lähmungserscheinungen. Betroffene fallen ins Koma, in welchem schließlich auch der Tod durch eine Atemlähmung oder auch Lähmung der Herzmuskulatur eintritt. Ist die Krankheit einmal ausgebrochen, endet sie tödlich; zwischen dem Auftreten der ersten Symptome und dem Tod liegen zumeist nur einige Tage.

Die Auflistung der hier angeführten Symptome dient dem Überblick und kann unvollständig sein, zudem kann ein Symptom Anzeichen für eine andere Erkrankung sein. Auch muss nicht jedes hier angeführte Symptom bei Tollwut auftreten. Im Zweifelsfall sollte stets das ärztliche Gespräch gesucht werden.

Wie lässt sich Tollwut nachweisen?

Der Verdacht auf Tollwut ergibt sich aus den Symptomen und einer gründlichen Anamnese/den individuellen Umständen (z. B. Auslandsaufenthalt in einem Land mit endemischen Vorkommen der Tollwut, Kontakt mit Tieren, Biss-/Kratzwunde). Um eine genaue Diagnose zu stellen, werden Laboruntersuchungen gemacht, im Rahmen welcher in Proben des Patienten (Hornhaut des Auges, Nackenhautbiopsie, Speichel, Hirnflüssigkeit) nach Antigenen bzw. der RNA (das Erbgut) des Tollwutvirus gesucht wird (Antigen-/Tollwutvirus-RNA-Nachweis). Aufgrund bestimmter Merkmale der Krankheit ist es mithilfe der eingesetzten diagnostischen Verfahren jedoch nicht immer möglich, eine Tollwuterkrankung nachzuweisen. Eine sichere eindeutige Diagnose bzw. Bestätigung der klinischen Verdachtsdiagnose ist häufig erst nach dem Tod des Betroffenen möglich.

Wie wird behandelt?

Nach einem Tierbiss bzw. Kontakt mit einem (möglicherweise) tollwütigen Tier ist schnelles Handeln gefragt.

Wundversorgung

Die Kontaktstelle (Bissstelle, Kratzstelle, Stelle, an welcher ein wildes Tier an der Haut geschleckt hat) muss möglichst rasch und ausgiebig mit Wasser und einer Seifenlösung gespült und gesäubert und mit einem viruziden Desinfektionsmittel behandelt werden. Anschließend sollte ein Arzt aufgesucht werden, welcher bei Notwendigkeit eine entsprechende Impfung, eine sogenannte postexpositionelle Immunprophylaxe (PEP), nach einem bestimmten Schema verabreicht.

Impfung nach Tollwutkontakt

Die PEP sollte prinzipiell immer dann verabreicht werden, wenn der Verdacht auf eine Exposition (Ausgesetzsein) gegenüber dem Tollwutvirus nicht entkräftet werden kann.
Wie sich die PEP gestaltet hängt von der Situation und der Art des Kontakts mit dem tollwutverdächtigen Tier ab. Bei zuvor nicht gegen Tollwut geimpften Personen (Personen ohne vollständige Tollwut-Grundimmunisierung/präexpositionelle Immunisierung) wird beispielsweise im Fall von Knabbern an unbedeckter Haut, Belecken verletzter Haut oder kleineren Kratzern oder nicht blutenden Verletzungen eine Prophylaxe mit aktiver Tollwutimpfung alleine verabreicht; im Fall tieferer Bissverletzungen oder Kratzer oder bei direktem Kontakt mit sichtbarer Verletzung (Kratzer, Bissspuren) durch Fledermäuse erhält der Patient hingegen eine Prophylaxe mit aktiver Tollwutimpfung sowie Tollwut-Immunglobulin (passive Immunisierung/passive Prophylaxe) (siehe Österreichischer Impfplan 2020).

Linderung der Symptome

Wird die PEP unverzüglich nach der Exposition durchgeführt, besteht eine sehr gute Schutzwirkung. Wurde keine PEP verabreicht, beispielsweise aufgrund von Unwissen oder fehlender medizinischer Versorgungsmöglichkeiten und Verfügbarkeit der PEP vor Ort, sollte sie so rasch wie möglich nachgeholt werden (selbst wenn ein längerer Zeitraum nach dem Biss vergangen ist, da die Inkubationszeit bis zu mehrere Wochen betragen kann). Ist das Virus nach entsprechender Inkubationszeit jedoch bereits ins zentrale Nervensystem gelangt bzw. treten bereits die ersten Symptome auf, dann ist eine PEP nicht wirksam. In solchen Fällen konzentriert sich die Behandlung auf die Linderung der Symptome – Betroffene werden intensivmedizinisch versorgt, um die Symptome so weit wie möglich zu kontrollieren und abzuschwächen.

Die wichtigsten Informationen zur Impfung

Unterschieden wird die Tollwutimpfung als Vorsorge (präexpositionelle Prophylaxe) und die Impfung nach (möglichem) Tollwutkontakt (PEP).

Die präexpositionelle Prophylaxe (Impfung gegen Tollwut) ist vor allem eine Reiseimpfung sowie eine Impfung für bestimmte Berufsgruppen (Veterinärpersonal und Auszubildende, Tierpräparatoren, Tierpfleger, Tierhändler, Personal der Seuchenhygiene, Jäger mit tollwutgefärdetem Jagdgebiet, Höhlenforscher/Fledermausforscher). Personen, die in Länder mit endemischem Vorkommen der Tollwut reisen sollten sich im Vorfeld über das Tollwutrisiko und die lokalen Versorgungsmöglichkeiten mit der postexpositionellen Tollwutprophylaxe informieren.

Beim Impfstoff handelt es sich um einen Totimpfstoff. Die Impfung ist zur prä- oder postexpositionellen Verabreichung geeignet und wird in einen Muskel verabreicht. Moderne Impfstoffe werden allgemein gut vertragen, mögliche Nebenwirkungen sind u. a. Reaktionen im Bereich der Einstichstelle (Rötung, Schwellung), grippeähnliche Symptome, Kopfschmerzen, Abgeschlagenheit und Magen-Darm-Beschwerden.

Beim präexpositionellen Impfen besteht die Grundimmunisierung aus drei Dosen, die nach verschiedenen Schemata verabreicht werden können. Im Rahmen des konventionellen Schemas wird je eine volle Impfdosis an den Tagen 0, 7 und 21-28 verabreicht (die dritte Dosis wird also 14-21 Tage nach der zweiten Dosis geimpft); beim Schnellschema erfolgen die Impfungen an den Tagen 0, 3 und 7 (die dritte Dosis wird vier Tage nach der zweiten Dosis geimpft; nur bei Erwachsenen zwischen vollendetem 18. und vollendetem 65. Lebensjahr, wenn das konventionelle Schema aus Zeitgründen nicht möglich ist). Routinemäßige Auffrischungsimpfungen werden nicht empfohlen; Ausnahmen sind beruflich exponierte Risikopersonen und/oder Menschen mit zu erwartender Exposition (z. B. beim Verreisen in ein Land mit endemischem Vorkommen von Tollwut und nicht sicherer Versorgungsmöglichkeit mit dem Impfstoff). Im Fall eines tollwutverdächtigen Kontakts (Biss/Verletzung durch ein Tier, welches möglicherweise Tollwut überträgt) wird je nach Situation, unabhängig vom Zeitpunkt der Grundimmunisierung, aufgefrischt.

Eine weitere wichtige Präventionsmaßnahme ist das Halten von Distanz zu sonst scheuen Tieren. Zu Beginn der Erkrankung verlieren tollwütige wildlebende Tiere nicht selten die Scheu vor Menschen. Die Distanz sollte in jedem Fall gewahrt werden. Fledermäuse sollten allgemein nicht berührt werden.

*Angaben können in der Literatur variieren.